진료지침의 개발과 평가방법

AGREE II

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AGREE II 도구 소개
AGREE  II 도구의 목적
체계적으로 개발된 임상진료지침 (이하 진료지침)의 근거자료들은 의료진이 특정한 임상 상황에 처해있는 환자 또는 일반인에게 적합한 의료를 제공할 수 있도록 의사결정을 하는데 도움을 줄 수 있다(1). 임상적으로 활용되는 경우 외에도 진료지침은 보건의료정책 수립 및 의사결정시 중요한 역할을 하는 등 (2,3) 보건의료 영역에서 광범위하게 활용되고 있으며 전반적인 건강관련 주제들이 (건강증진, 선별검사, 진단 등) 포괄적으로 진료지침에서 다루어져왔다.

 양질의 진료지침을 개발하여 사용하는 그 자체만으로도 동일한 정도로 양질의 잠재적인 편익이 발생하게 된다. 진료지침에서 도출된 권고안을 성공적으로 실행하기 위해서는 진료지침 개발 과정에서 적합한 방법론의 적용 그리고 엄격한 전략 수립이 중요하다 (4-6). 진료지침들의 질적인 수준에는 큰 차이들이 있으며, 기본적인 수준에 못 미치는 진료지침들도 간혹 있다 (7-9).

 이와 같이 서로 질적 수준이 다른 진료지침, 특히 질이 낮은 진료지침의 문제를 해결하고 표준화하기 위한 방안으로 AGREE (The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation)도구 (10)를 개발되게 되었다. 이러한 취지로 사용되는 AGREE 도구는 진료지침 개발에 있어서 방법론적인 엄격함과 투명성을 측정하는 도구라고 할 수 있다. AGREE II 는 기존의 AGREE 도구를 수정하고 보완하여 새롭게 다듬은 도구이며, 사용자 매뉴얼 신판 (11)에서 자세한 내용을 확인할 수 있다.

AGREE II 의 목적은 다음 항목들에 대한 전반적인 틀을 제공하는 데에 있다.

1) 진료지침의 질을 평가하고;

2) 진료지침의 개발을 위한 방법론적인 전략을 제공하며,

3) 어떤 정보가 어떻게 진료지침에 수록되어야 하는지를 알려주고자 함.

AGREE II는 기존에 활용하던 AGREE 도구를 대체하여 보건의료 분야의 전반적인 질 향상 목표를 수행하는 데에 우선적으로 사용될 수 있는 도구이다.

AGREE 프로젝트

 기존에 사용해온 AGREE 도구는 국제 진료지침 개발자 및 연구자 그룹인 ‘the AGREE Collaboration’ (이하 AGREE 개발 및 연구팀) 에 의하여 2003년도에 처음으로 출판되었다 (10). AGREE 개발 및 연구팀의 목표는 진료지침의 질을 평가하는 도구를 개발하는 것이었다. 이 연구팀에서는 진료지침의 질에 대한 정의로서, 진료지침 개발에 있어서 근거자료의 잠재적인 비뚤림을 적합한 방법으로 평가하고 감안했는지에 대한 신뢰도, 도출된 권고안에 대한 내적, 외적 타당도, 그리고 실제 진료 현장에서의 적용 및 활용도로 규정하고 있다 (10). 진료지침에 대한 평가 개요는 진료지침 개발에 사용된 방법론에 대한 판단, 마지막 권고안의 구성 및 내용, 그리고 권고안 적용과 관련된 요인들을 포함하고 있다. AGREE 개발 및 연구팀의 노력에 대한 성과로서 6개 영역, 23개 항목으로 구성된 AGREE 도구 초판이 만들어졌다. AGREE 도구 초판은 수많은 언어로 번역되어 세계 각국에서 사용하고 있고, 100개 이상의 출판물에 인용된 바 있으며, 여러 보건의료조직에 의해 승인되었다. AGREE 도구 초판에 대한 자세한 내용은 AGREE 도구의 저작권을 갖고 있는 공식 기구인 ‘the AGREE Research Trust’ 의 웹사이트 (http://www.agreetrust.org/) 에서 소개되어 있다.

 다른 새로운 평가 도구들과 마찬가지로, AGREE 개발 및 연구팀에서도 AGREE 도구 초판에 대해 도구의 측정능력을 강화하고 사용자들이 보다 용이하고 유용하게 활용할 수 있도록 지속적인 보완과 개발이 필요하다고 인식하게 되었다. 이러한 취지에 따라 초기 AGREE 개발 및 연구팀의 여러 구성원들을 중심으로 ‘the AGREE Next Steps Consortium' 이 결성되었다. 이 컨소시엄의 목표는 신뢰도 및 타당도를 포함하여 근거 자료의 질을 측정하고 평가하는 측면에서의 도구 기능을 향상시키는 한편, 목표 사용자들의 요구에 더 잘 부합될 수 있도록 도구를 세밀하게 다듬고, 사용자가 도구를 활용함에 있어서 신뢰할 수 있도록 보조적인 문서 (예, 초판 교육ㆍ훈련 메뉴얼, 사용자 지침서) 들도 보완하고 개선해 나가는 것이었다.

 이와 같은 노력의 결실이 AGREE II 도구라고 할 수 있는바, AGREE 도구 초판과 마찬가지로 6개 영역별로 23개 세부 항목별 평가항목으로 구성되어 있으며, 사용자 메뉴얼 신판에 그 내용이 포함되어 있다. 사용자 메뉴얼은 초판 교육ㆍ훈련 메뉴얼이나 사용자 지침서의 내용과는 뚜렷하게 차이가 날 정도로 다르게 수정, 보완되었으며 23개 항목 각각에 대한 분명한 정보를 제공하고 있다. 표1은 AGREE 도구 초판의 항목들과 AGREE II 도구의 측정 항목들을 상세하게 비교한 정보를 보여주고 있다.
표1. AGREE 초판과 AGREE II  간 평가 항목의 비교
평가 영역 3. 개발의 엄격성평가 영역 4. 표현의 명확성평가 영역 5. 적용성평가 영역 6. 편집의 독립성
AGREE 초판의 항목별 내용 AGREE II 의 항목별 내용
평가 영역 1. 범위와 목적
1. 진료지침의 전반적인 목적이 구체적으로 서술되어 있다. 변화 없음
2. 진료지침에서 다루고자하는 임상질문을 구체적으로 서술되어 있다. 진료지침에서 다루고자하는 건강관련 질문들이 구체적으로 서술되어 있다
3. 진료지침을 적용할 대상 환자가 구체적으로 서술되어 있다. 진료지침을 적용할 인구집단 (환자, 일반인 등)이 구체적으로 서술되어 있다.
평가 영역 2. 이해당사자의 참여
4. 진료지침 개발 그룹은 모든 관련 전문가 집단을 포함하고 있다. 변화 없음
5. 환자의 관점과 선호도를 고려했고, 그 내용을 포함하고 있다. 진료지침을 적용할 인구집단 (환자, 일반인 등)의 관점과 선호도를 고려했고, 그 내용을 포함하고 있다.
6. 진료지침을 주로 활용할 사용자 집단이 분명하게 규정되어 있다. 변화 없음
7. 진료지침 사용자를 대상으로 개발된 진료지침에 대한 사전조사를 시행하였다. 삭제 항목.
항목 19 사용자 안내 설명서에 포함.
8. 근거의 검색에 체계적인 방법이 사용되었다. 변화 없음. 항목 7로 번호 변경.
9. 근거 선택의 기준이 분명하게 서술되어 있다. 변화 없음. 항목 8로 번호 변경.
새 항목 9. 근거 자료의 강도와 한계가 분명하게 서술되어 있다.
10. 권고안 도출 방법이 분명하게 서술되어 있다. 변화 없음
11. 건강상의 편익, 부작용, 위험 요인이 권고안 도출시 고려되었다. 변화 없음
12. 권고안과 이를 뒷받침하는 근거를 명확하게 연결 지을 수 있다. 변화 없음
13. 진료지침은 출판 전에 외부 전문가들에 의한 검토 과정이 있었다. 변화 없음
14. 진료지침의 갱신 절차가 제시되어 있다. 변화 없음
15. 권고안은 구체적이며 모호하지 않다. 변화 없음
16. 임상 상황에서 선택할 수 있는 다양한 대안이 분명하게 제시되었다. 임상 상태나 건강 이슈를 관리하기 위한 다양한 대안이 분명하게 표현되어 있다.
17. 주요 권고안은 쉽게 확인할 수 있다. 변화 없음
18. 진료지침에서 의료현장에서 실제 사용될 수 있도록 도와주는 도구가 제시되어 있다. 진료지침은 이를 실행하는데 있어 장애요인과 촉진요인을 서술하고 있다.
그리고 평가 영역의 변화 (표현의 명확성)와 항목 19로 번호 변경.
19. 권고안을 적용할 때 부딪힐 수 있는 현실적인 어려움들이 논의되었다. 진료지침은 권고안이 의료현장에서 실제 사용될 수 있도록 도와주는 조언과 도구를 제시하고 있다.
그리고 순서 변경 - 항목 18로 번호 변경.
20. 권고안을 적용할 때 발생할 수 있는 비용적 문제가 감안되었다. 권고안 적용시 필요로 할 수 있는 잠재적인 자원의 영향과 의미가 고려되어야 한다.
21. 진료지침 시행정도를 모니터링하고 평가할 수 있는 주요 기준을 제시하고 있다. 진료지침은 수행 정도에 대한 감독 및 평가 기준을 제시하고 있다.
22. 진료지침의 내용은 재정후원을 한 단체로부터 독립되어 있다. 재정후원단체의 의견이 진료지침의 내용에 영향을 주지 않았다.
23. 진료지침 개발 구성원들의 이해 상충 문제를 기록되었다. 진료지침 개발에 참여한 구성원들의 이해관계가 기록되어 있고 그 내용이 언급되어 있다.